INSCHRIJVEN RIJBEWIJS B AUTO

Naam + Voornaam:*

Straat + nr.:*

Postcode + gemeente:*

Geboorteplaats:*

Rijksregisternummer:*

Identiteitskaartnummer:*

Telefoonnummer:*

GSM-nummer:*

Emailadres:*

In welk filiaal wenst u zich in te schrijven?*

Theorie:

Indien u kiest voor theoriecursus in groep (12u) te volgen, kies hier tijdstip en plaats:

Praktijk:

Wanneer bent u beschikbaar? Probeer hier zo gedetailleerd mogelijk te zijn opdat onze admins u vlot kunnen inplannen!
Bent u reeds in het bezit van een voorlopig rijbewijs? Gelieve dan ook de geldigheidsdatum door te geven. (Op de voorkant van het pasje onder 4a en 4b)

Creatief Webdesign met door