Naam:*

Voornaam:*

Straat + nr.:*

Postcode + gemeente:*

Geboorteplaats:*

Rijksregisternummer:*

Identiteitskaartnummer:*

GSM-nummer:*

Emailadres:*

In welk filiaal wenst u zich in te schrijven?*
---LanakenBreeHasseltNeeroeterenBilzenOpglabbeek

- - -

Theorie Bromfiets (cat. AM):
---Ik heb mijn theorie reeds behaaldTheoriecursus in groep (12 uren)Theoriecursus individueel (1-op-1 met privé-instructeur)

Indien u "Ik heb mijn theorie reeds behaald" selecteerde hierboven. Op welke datum heeft u uw theorie behaald?

Indien u kiest voor theoriecursus in groep (12u) te volgen, kies hier tijdstip en plaats:
---Theoriecursus kantoor Lanaken (12u) van 2 t/m 7 augustusTheoriecursus kantoor Hasselt (12 u) van 5 t/m 10 juliTheoriecursus kantoor Neeroeteren (12u) van 2 t/m 6 augustusTheoriecursus kantoor Bree (12u) van 23 t/m 27 augustus

- - -

Praktijk Bromfiets (cat. AM):
---4 uren + examen met de rijschoolenkel 4 uren les (examen met eigen scooter*)
*Indien u kiest voor de tweede optie dient u zelf een examen vast te leggen bij het examencentrum!

- - -

Wanneer bent u beschikbaar? Probeer hier zo gedetailleerd mogelijk te zijn opdat onze admins u vlot kunnen inplannen!