Naam:*

Voornaam:*

Straat + nr.:*

Postcode + gemeente:*

Geboorteplaats:*

Rijksregisternummer:*

Identiteitskaartnummer:*

Telefoonnummer:*

GSM-nummer:*

Emailadres:*

In welk filiaal wenst u zich in te schrijven?*
---LanakenBreeHasseltNeeroeterenBilzenOudsbergen

- - -

Theorie:
---Theoriecursus groep (12 uren)Theoriecursus individueel (Privé)Ik heb mijn theorie reeds behaald

Indien u "Ik heb mijn theorie reeds behaald" selecteerde hierboven. Op welke datum heeft u uw theorie behaald?:

Indien u kiest voor theoriecursus in groep (12u) te volgen, kies hier tijdstip en plaats:
---Theoriecursus kantoor Hasselt (12 u) van 15 t/m 19 maartTheoriecursus kantoor Lanaken (12u) van 15 t/m 20 maartTheoriecursus kantoor Neeroeteren (12u) van 22 t/m 26 maartTheoriecursus kantoor Bree (12u) van 19 t/m 23 april

- - -

Praktijk:
---20 uren praktijk (bekwaamheidsattest om alleen te kunnen rijden)10 uren praktijk8 uren praktijk6 uren praktijk2 uren controleles (kijken of de leerling klaar is voor een examen)-6 uren praktijk (na 2x niet geslaagd)6 uren praktijk + examen (na 2x niet geslaagd)-6 uren praktijk (na verlopen rijbewijs, bekomen voorlopig rijbewijs M12)6 uren praktijk + examen (na verlopen rijbewijs, bekomen definitief rijbewijs)-6 uren praktijk + examen2 uren praktijk + examen (enkel voor bestaande leerlingen Rijschool Wirx)1 uur praktijk + examen (enkel voor bestaande leerlingen Rijschool Wirix)-10 uren verplicht praktijk (CARA / VIAS)-Andere praktijk

Bent u reeds in het bezit van een voorlopig rijbewijs? Gelieve dan ook de geldigheidsdatum door te geven.
Datum achter puntje 4a van het voorlopig rijbewijs:

Datum achter puntje 4b van het voorlopig rijbewijs:

- - -

Wanneer bent u beschikbaar? Probeer hier zo gedetailleerd mogelijk te zijn opdat onze admins u vlot kunnen inplannen!