GEGEVENS KANDIDAAT LEERLING/BESTUURDER

Naam:*

Voornaam:*

Straat + nr.:*

Postcode + gemeente:*

Geboorteplaats:*

Rijksregisternummer:*

Identiteitskaartnummer:*

Telefoonnummer:*

GSM-nummer:*

Emailadres:*

In welk filiaal wenst u zich in te schrijven?*
—Please choose an option—LanakenBreeHasseltNeeroeterenBilzenOpglabbeek

THEORIE
—Please choose an option—Ik heb mijn theorie reeds behaaldIk wil een theoriecursus in groep (12 uren) volgenIk wil graag privé-les theorie boeken (1-op-1 met de instructeur)

Indien u "Ik heb mijn theorie reeds behaald" selecteerde hierboven. Op welke datum heeft u uw theorie behaald?:

Indien u kiest voor theoriecursus in groep (12u) te volgen, kies hier tijdstip en plaats:
*Raadpleeg onze kalender voor een volledig overzicht: klik hier
—Please choose an option—Theoriecursus kantoor Lanaken (12u) van 13 t/m 18 februariTheoriecursus kantoor Hasselt (12 u) van 20 t/m 27 februariTheoriecursus kantoor Neeroeteren (12u) van 20 t/m 24 februariTheoriecursus kantoor Bree (12u) van 16 t/m 20 januari
* LET OP! Dit is een cursus en GEEN EXAMEN! Een afspraak voor een examen moet je regelen via het examencentrum: Klik hier om naar het examencentrum te gaan.

PRAKTIJK
Soort auto (Handgeschakeld of automaat):
HandgeschakeldAutomaat
Lessenpakket:
—Please choose an option—20 uren praktijk (bekwaamheidsattest om alleen te kunnen rijden)10 uren praktijk8 uren praktijk6 uren praktijk2 uren controleles (kijken of de leerling klaar is voor een examen)-6 uren praktijk (na 2x niet geslaagd)6 uren praktijk + examen (na 2x niet geslaagd)-6 uren praktijk (na verlopen rijbewijs, bekomen voorlopig rijbewijs M12)6 uren praktijk + examen (na verlopen rijbewijs, bekomen definitief rijbewijs)-6 uren praktijk + examen2 uren praktijk + examen (enkel voor bestaande leerlingen Rijschool Wirx)1 uur praktijk + examen (enkel voor bestaande leerlingen Rijschool Wirix)-10 uren verplicht praktijk (CARA / VIAS)

Bent u reeds in het bezit van een voorlopig rijbewijs? Gelieve dan ook de geldigheidsdatum door te geven.
Datum achter puntje 4a van het voorlopig rijbewijs:

Datum achter puntje 4b van het voorlopig rijbewijs:

Heeft u vroeger reeds een voorlopig rijbewijs gehad?
Ja, ik heb ooit al een voorlopig rijbewijs gehad.Neen, ik heb nog nooit eerder een gehad.

BESCHIKBAARHEID
Wanneer bent u beschikbaar? Probeer hier zo gedetailleerd mogelijk te zijn opdat onze admins u vlot kunnen inplannen! Laat u deze sectie leeg, dan gaan wij ervanuit dat u altijd beschikbaar bent!

Δ